Application for
ADMISSION


A US $50.00 non-refundable application fee must accompany this application
Un arancel no reembolsable de US $50.00 por trámites debe acompañar esta solicitud

 
Student Information
Informacion del Estudiante

Complete Name:
Nombre Completo:
Address:
Dirección:
City:
Ciudad:
State:
Depto:
Country:
País:
Zip Code:
Código Postal:
Telephone:
Teléfono:
Home (Residencia)
Work
(Trabajo)
Cellular Phone:
Teléfono Celular:
Email address linked to Facebook:
Correo electrónico vinculado a Facebook:
Parent(s)' Information
Información de los Padres

Father's Name:
Nombre del Padre:
Occupation:
Ocupación:
Address:
(if different from above)

Dirección (si es otra):
City:
Ciudad:
State:
Depto:
Country:
País:
Zip Code:
Código Postal:
Telephone:
Teléfono:
Home (Residencia)
Work
(Trabajo)
   
Cellular Phone:
Teléfono Celular:
E-mail:
Correo Electrónico:
   
Mother's Name:
Nombre de la Madre:
Occupation:
Ocupación:
Address:
(if different from above)

Dirección (si es otra):
City:
Ciudad:
State:
Depto:
Country:
País:
Zip Code:
Código Postal:
Telephone:
Teléfono:
Home (Residencia)
Work
(Trabajo)
   
Cellular Phone:
Teléfono Celular:
E-mail:
Correo Electrónico:
   

List high school and community activities in which you participated and honors you have received:
Anote las actividades en que ha participado en su comunidad, secundaria y honores recibidos:

How did you hear about Keiser University Latin American Campus? / ¿Cómo se enteró de Keiser University Latin American Campus?

Other/Otra:

The following information will be used for institutional research and federal reports only. It will in no way affect the applicant's eligibility for admission to Keiser University Latin American Campus.
La siguiente información se utilizará para investigación institucional e informes federales únicamente. De ninguna manera afectará la elegibilidad del solicitante para ser admitido en Keiser University Latin American Campus.

 

Date of Birth:
Fecha de Nacimiento:
/ /
Month (Mes)   Day (Día)   Year (Año)

Sex:
Sexo:
Place of Birth:
Lugar de Nacimiento:
Marital Status:
Estado Civil:
Native-English speaker:
(List all if you have more than one):
   
Country of citizenship (List all if you have more than one):
Ciudadanía (Indique sÍ tiene más de una)
Are you a U.S. citizen or resident? / ¿Es usted ciudadano o residente estadounidense?:
Religious Preference:
Religión:
Semester you plan to enter:
Semestre en que solicita ingreso:
High School:
Secundaria:
School Address: City, State, Country:
Dirección: Ciudad, Depto., País:
High School Graduation Date (Month/Year):
Fecha de Graduación de Secundaria (Mes/Año):
Area of Academic interest:
Carrera que desea estudiar:
Are you planning to live on campus? / ¿Internado?  

Do you have a disability or are under any type of medication? /
¿Tiene alguna discapacidad o se encuentra bajo algun tipo de medicación?

Give the name of each college or university in which you have enrolled since your high school graduation with the dates of your aendance. Official transcripts of all colleges and universities must be furnished by the applicants. Failure to give full and complete information on this maer may result in loss of credit or dismissal.
Indique el nombre de cada universidad en que se ha matriculado desde su bachillerato con las fechas en que asistió. El estudiante debe someter certificados de notas oficiales de los cursos universitarios. Negarse a revelar información completa sobre este asunto puede resultar en pérdida de créditos, suspensión/expulsión.

Universities / Universidades
Date of attendance / Fechas


Have you been placed on academic or disciplinary probation, suspended or dismissed from any school or college?
¿Ha sido sancionado por motivos académicos o disciplinarios, suspendido o expulsado de alguna escuela o universidad?

 

If yes, explain / En caso afirmativo, favor explicar:

 

I am fully aware that Keiser University Latin American Campus expects a high standard of performance from each of its students in both academic and personal conduct. I am in agreement with these principles and, if accepted for admission, I promise to abide by all rules and regulations of the University. I understand that if any information on this form is found to be inaccurate or incomplete, it will be sufficient cause for my rejection or dismissal.
Keiser University Latin American Campus espera un alto rendimiento académico y buena conducta del estudiante. Estoy de acuerdo con estos principios y, si soy aceptado, prometo obedecer el reglamento de la Universidad. Entiendo que si alguna información en esta solicitud es incorrecta o incompleta será suficiente motivo para ser rechazado(a) o expulsado(a).


Your signature:
Su Firma: